Reflujo Vesico Ureteral en Pediatría

Reflujo Vesico Ureteral en Pediatría

16 2861
Mesa Redonda de Nefrología y Urología Pediátrica

Miércoles 20 de febrero de 2008. De nuestro corresponsal Pacuco Guasi de ErjuevepediátricoNews. Ayer se celebró la Mesa redonda sobre el reflujo vesico-ureteral. Tras la introducción del Dr. Raimundo Beltrá, Jefe deServicio de Cirugía Pediátrica del HUMIC, las Dras. Leticia Ramos y Blanca Valenciano, de la Unidad de Nefrología Pediátrica, nos documentaron sobre su diagnóstico y tratamiento médico. Los Dres. Luís Sanchís y Luís Alonso sobre las repercusiones del reflujo sobre los estudios funcionales vesicale y el tratamiento quirúrgico. Por último, el Dr. Andrés gómez Fraile, Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital 12 de Octubre de Madrid y Presidente del Grupo Uropediátrico Español, disertó sobre “Estado actual del manejo del reflujo”. Los comentarios de los asistentes, durante el cócktel final, fueron muy faborables para los ponentes. Enhorabuena.

Resumen de la Mesa

Dra. Leticia Ramos. El diagnóstico del RVU se realiza mediante:

  • ecografía prenatal

  • el estudio por imagen en niños con antecedente familiar de RVU en padres o hermanos (cistografía isotópica).

  • el estudio por imagen de la infección del tracto urinario (ITU)

Destacó que el 90% de los niños menores de 2 años con ITU febril tienen DMSA normal.

Dra. Blanca Valenciano. Las recomendaciones del Grupo de Trabajo de la Asociación española de Nefrología Pediátrica (AENP) para el tratamiento del RVU son:

  • Medidas generales: hidratación adecuada, tratamiento del estreñimiento, micciones pautadas, etc.

  • Profilaxis: No dar profilaxis rutinariamente en los RVU grados I y II, salvo que los pacientes afectos tengas ITUs recurrentes. Para los grados IV y V se recomienda trtamiento profiláctico, como mínimo, un año. Destacó la importancia de informar a los padres, de niños con antecedente de ITU, acerca de los síntomas que produce la infección urinaria y la gran transcendencia que tiene el hacer una recogida de muestra de orina correcta para el urocultivo. No hay que hacer urocultivos de control en el RVU si no hay síntomas de infección urinaria.

Dr. Luís Sanchís. Los estudios urodinámicos se realizan mediante:

  • Flujo: Técnica no invasiva. Mide volumen evacuado por unidad de tiempo. Analiza la capacidad de contracción vesical, resistencia de salida y volumen urinario. La mas útil es el flujo máximo y nos indica si hay obstrucción del tracto urinario inferior.

  • Cistomanometría: Técnica invasiva. Mide relación presión/volumen. Analiza la capacidad y presión vesical (acomodación). Presencia de contracciones involuntarias del detrusor.

Dr. Luis Alonso

Tipos de tratamiento no médico:

Intravesical (Endoscópico):   Es el de primera elección, se puede repetir hasta 3 o 4 veces si es necesario. Tiene un índice de curación muy próximo al obtenido por el quirúrgico. El procedimiento  se realiza por medio de  una cistoscopia. La técnica realizada es  subureteric transurethral injection,(STING) modificado.  La aguja es insertada en el meato en  posición  subureteral. Si es necesario, por el grado, se realiza intra ureteral y en diferentes puntos del meato. La inyección debería producir un efecto de bulking que levanta la apertura ureteral. De esta manera se consigue un efecto de válvula que aumenta la competencia de la unión uretero-vesical. El material mas usado, por su seguridad y buenos resultados, es el ácido hialurónico-Nasha (DEFLUX) aprobado por la FDA.

En cuanto al resto de los  tratamientos, su uso cada vez es menos  frecuente y son:                           

Extravesical:

  • laparoscópico
  • cirugía abierta

Transvesical:

  • laparoscópico
  • cirugía abierta

Indicación Quirúrgica actual

Endoscópico (cistoscopia):

  • fracaso del tratamiento conservador
  • incumplimiento de tratamiento parental    

Cirugía abierta:

  • grados altos con mala respuesta al tratamiento endoscópico
  • les excepcional el tratamiento en los grados bajos
  • por decision familiar
  • existencia de problemas anatómicos asociados

El objetivo del tratamiento del RVU es el de limitar futuras complicaciones y daño renal. No hay ninguna diferencia entre tratamientos conservadores y quirúrgicos sobre  el daño renal, el crecimiento o FRA. Pero, sin embargo, con la cirugía la incidencia de pielonefritis es inferior.

Los padres tienen que ser informados de las ventajas y problemas asociados con cada opción de tratamiento, y debemos ser objetivos en darles información. 

Dr. Andrés Gómez Fraile

El tratamiento médico vs quirúrgico: no existen diferencias significativas.

El tramiento médico es controvertido. La profilaxis antibiótica no previene las recidivas y existe el problema de las resistencias microbianas que puede acarrear.

El tratamiento endoscópico es un valor en alza actual.

Existe una necesidad de consenso entre los profesionales para el manejo y tratamiento del RVU. La última decisión sobre el tratamiento corresponde tomarla a los padres.

Fotos del evento, algunas de ellas de alto contenido pediátrico-científico-gastronómico

Dos   Tres    Cuatro    Cinco   

Seis   Ocho    Siete    Nueve   

Nueve bis   diez bis    Diez tris    Diez us  

 Diez w    Diez x    Diez y   Diez yu   

Diez z     Diez zis     Diezzis    Once  

 Doce    Trece    Catorce   Quince   

Diez y seis    Diez y siete    Diez y ocho    Veinte

  19  Veinte y uno    Veinte y dos tris    Veinte y dos   

  Veinte y tres  23 bis  24  25  26   27 Ultima

       

16 COMENTARIOS

  1. Sociedad Canaria de Pediatria:

    reciban Un gran saludo desde Mexico.
    Quisiera preguntarles sobre el tratamiento de Reflujo vesicoureteral en niños de 3 años de edad con altos grados de reflujo(IV -V).con infecciones repetitivas de vias urinarias.
    Nosotros Hacemos los reimplantes por laparoscopia. Me gustaria saber cual es la taza de exito en sus pacientes manejados de manera endoscopica?
    Veo que tienen de primera eleccion en su Mesa Redonda el tratamiento Endoscopico , hasta 4 dosis sugeridas por paciente….

    Reciban un saludo………quedo a sus ordenes

    Dr. Roberto González García
    Cirujano Urólogo

  2. Tengo una niña con reflujo vesicoureteral y en el hospital me dicen que le van a realizar una intervención en la cual le inyectaran un medicamento pero no me dicen que tipo de medicamento le inyectaran, lo que le solicto es que me aclaren por favor si despues de este tratamiento si no funciona se le puede realizar la intervencion quirurgico de un reimplante del ureter por via laparoscopica

  3. Estimado Sr. Márquez Gómez: le adjuntamos la respuesta a su pregunta sobre el Reflujo Vesicoureteral que afecta a su hija, que nos remite el Jefe de Cirugía Pediátrica del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias, que colabora con nuestra Sociedad Científica.

    “En la actualidad, el tratamiento de elección en la mayoría de los reflujos vésico-ureterales que precisen corrección quirúrgica, es la inyección sub-intrameatal de material bio-sintético que produzca un efecto valvular por elevación, mediante el habón que produce, de la cara posterior del trayecto del ureter en su desembocadura en la vejiga. Ello permite el flujo activo de orina desde el uréter, y gracias al movimiento peristáltico del mismo, hacia la vejiga. Sin embargo impide el retroceso -reflujo- ascendente hacia el uréter al actuar como una válvula de balón. El material mas usado, por su seguridad y buenos resultados, es el ácido hialurónico-Nasha (DEFLUX), que ya ha superado el filtro del tiempo de amplia utilización con seguridad en todo el mundo. Es un material completamente bio-compatible, no reabsorbible, que se ha comprobado no migra a otras partes del organismo y no presenta rechazo, intolerancia o reacciones alérgicas. Hasta 4 inyecciones, en casos casi excepcionales, se aplican, siendo sin embargo lo más frecuente conseguir un buen resultado curativo con la primera o si acaso con una segunda.

    En caso que el tratamiento de inyección cistoscópica fracasase, nada impediría realizarle cirugía correctora abierta. El tratamiento endoquirúrgico, laparoscópico extravesical o transvesical del reflujo vésico-ureteral, está en fase de desarrollo muy incipiente, y sólo lo realizan unos pocos Centros en el mundo, no estando aún demostrada su mayor eficacia y seguridad comparado con la cirugía abierta”.

    Un cordial saludo,

    Dr. Raimundo Beltrà Picó
    Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica
    Hoapital Universitario Materno Infantil de Canarias

  4. He seguido el resultado delos estudios hechos,conozco de un paciente en venezuela que requiere del medicamento ,yo vivo en malaga españa
    los medicos tratantes estan de acuerdo en el uso del deflux pero alli no hay el producto que puedo hacer

  5. Tengo a mi hija de 5 años, que le diagnosticaron reflujo vesico-uretral grado III-IV a los 4 años,desde entonces está tomando nitrofurantoína 5 c.c. todos los dìas por la noche., aparte
    de examenes de orina y ecografías bajas.Deseo saber si es el tratamiento correcto que sigue el urólogo pediátrico, y en el supuesto caso que falle el procedimiento profiláctico, que tipo de cirugía me recomiendan para ella.
    Muchas gracias por su atención a esta misiva.

  6. Tengo un niño de 4 años y hace un año le diagnosticaron RVU a un nivel IV – V en ureter izquierdo y con un 35% de funsión en el riñon. No es hasta ahora, un año después que nos informan que se debió intervenir tiempo atrás. El médico aconseja someterlo a cirugía para hacer un reimplante del ureter izquierdo. Me gustaría de alguna forma recibir más información sobre este procedimiento, tiempo de recuperación y posibles complicaciones. Gracias!

  7. Mi hija de 3 años, 10 meses fue diagnosticada hace dos años de RVU, en la primera cistografía del 2006 tenía grado III-IV, en la del 2007 II-III, en la del 2008 no hubo ninguna mejoría su urólogo el Dr. Chiva (Mvdeo. Uruguay) recomienda intervenirla quirúrgicamente ya que según él si a la 3ra. cistografía no se curó hay ínfimas posibilidades que lo haga, yo preferiría esperar un año más. Aclaro que no ha hecho más infecciones, marcha muy bien con la profilaxis de Bactrim. Desde ya muchas gracias por su atención.

    • Estimada señora:
      En relación al caso de su hija de 3 años y 10 meses con RVU grado II-III y sin episodios de infección urinaria, aunque desconozco si el RVU afecta a uno o a ambos lados y si los riñones son normales o no, le informo:
      Al RVU de alto grado hay que darle tiempo para que se resuelva, de manera que, en ausencia de infecciones urinarias de repetición o de u otras complicaciones, es recomendable realizar controles con cistografía miccional cada 2- 3 años.
      Por lo tanto, en el caso de su hija si no tiene otros problemas y no tiene infecciones de orina, todavía hay tiempo para que el RVU se resuelva y en este momento es tan válida la opción de la corrección quirúrgica del RVU como la de esperar y darle opción a que se resuelva espontáneamente. Es poco probable que el RVU le ocasione algún daño.
      Mientras tanto, si no ha tenido infecciones de orina y con el grado actual de RVU, también es posible retirar la profilaxis antibiótica siempre y cuando esté bien vigilada y si surge algún episodio de infección sea tratado de forma rápida y adecuada.
      En resumen, en mi opinión no es imprescindible realizar la corrección quirúrgica, pero esta decisión depende tanto de Vd. como de su cirujano.

      Dra. Blanca Valenciano
      Responsable de la Unidad de Nefrología Infantil
      Servicio de Pediatría
      Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias

  8. Mi hija tiene 8 años, nació con una malformación urinaria (ureter izquierdo implantado en la uretra), esto fue corregido en operación al 1er mes de nacida, sin embargo desde alli empezaron infecciones urinarias a repetición en los 3 primeros años, con toma constante de antibioticos, pero cada vez se hacia mas fuerte las bacterias que salian. A los 3 años descubrieron por imagenología que tenia vejiga neurologica, (sin nervios que pudieran avisar ganas de orinar) en efecto la niña orinaba solo si la mandabamos o se orinaba por rebozamiento, comenzamos a mandarla 2 y 3 veces seguidas para que pudiera vaciar su vejiga por recomendacion de la imagenologa, esto funciono, paso de 3 infecc mensuales en promedio a 3 o 4 anuales. En enero09, volvio con infección y se le hizo nuevamente un eco con la imagenologa pero su riñon izq esta muy dilatado y ahora su ureter izq tambien, esto no se habia visto antes. La refirieron para hacerle una “cistografía isotopica” en el centro medico docente la Trinidad (Caracas-Vzla) y asi descartar reflujo vesico ureteral vs. estenosis del uréter reeimplantado. El problema es que en el pais no hay material actualmente para hacerselo. Y no se sabe cuando pueda llegar. Que me recomienda?

    • Estimada señora:
      De acuerdo con la información que envía acerca de su hija la niña tiene una dilatación del uréter y del riñón izquierdo a los 3 años de haber realizado un reimplante de uréter izquierdo y tras haber sido diagnosticada de una vejiga neurógena.
      Esta dilatación puede ser debida a:
      1. La existencia de un reflujo vésico-ureteral
      2. La existencia de una obstrucción a la entrada del uréter en la vejiga
      Ambas situaciones pueden ser una secuela de su intervención previa o consecuencia de su vejiga neurógena.
      En cualquiera de los dos casos no es lo más indicado realizar una cistografía isotópica sino una cistografía convencional que valora mejor tanto la presencia del reflujo vésicoureteral como la forma de la vejiga y la forma como se vacía, siendo esto último más importante. También sería deseable que al realizar la ecografía además de la dilatación valorasen el estado de su vejiga: tamaño, grosor de su pared así como la forma como se vacía.
      Estos datos son importantes pues, si la causa de dilatación de su uréter y su riñón es su vejiga neurógena, estaría indicado la realización de un “cateterismo intermitente” (los padres aprenden a sondar la vejiga y lo realizan 4-6 veces al día) asociada o no a algún tratamiento con medicamentos antes de realizar cualquier corrección quirúrgica.
      En conclusión:
      No es imprescindible la realización de una cistografía isotópica
      No le recomiendo ninguna corrección quirúrgica sin haber realizado antes una valoración de su vejiga neurógena.
      Es importante la valoración funcional de su vejiga neurógena para instaurar un tratamiento adecuado (cateterismo intermitente ± medicamentos) que disminuirá sus episodios de infección, reducirá la presión dentro de su vejiga y protegerá sus riñones. Atentamente,
      Dra. Blanca Valenciano
      Responsable de la Unidad de Nefrología Infantil
      Servicio de Pediatría
      Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias

  9. Mi hermanita tiene 6 años y fue diagnosticada hace 5 años con rvu bilateral de grado IV, estuvo haciendo tratamiento profilatico durante este tiempo, desde hace 3 años no presenta infecciones urinarias, pero para curar el reflujo el urologo recomiendo una intervencion quirurjica convencionalya que no se vio mejoras en los estudios que le realizaron hace poco. me gustaria saber cual es su opinion. Desde ya muchas gracias!.

  10. hola,mi hija tiene 6 años a los 3 aqños me dijeron q tenia 1 reflujo de grado1en via urinaria izquierda y pequeño diverticulo en vejiga,al año me dijero q se habia curado en febrero de 2009 tubo inf urinaria con internacion y me dijeron q tenia ref de grado 1-2. q tenia q seguir con tratamiento q se habia suspendido.y hacerle una cistouretrografia,en ella sale q pace tener 2 diverticulos ahora me dicen q no se cura con tratamiento solo con operacion,y q hay 2 endoscopica o quirurjica,el me recomienda la endoscopica q tiene un 80% de curacion.yo quiero saber la quirurjica en q consiste y porq me recomienda la endoscopica siendo q la quirurjica tiene un 100% y la otra un 80%de curacion.y cuales son los pro y contra de las 2 en el futuro de mi hija para saber q solucion tomar desde ya gracias marisa rosario sta fe argentina

  11. Estimada Sra.:
    En mi opinión, el hecho de que haya recidivado el Reflujo Vesico Ureteral, aunque sea a grado I-II, tras tratamiento médico, y que además haya desarrollado dos divertículos, hace aconsejable el tratamiento endoscópico mediante inyección intrameatal de macroplástico. Los resultados en reflujos de baja gradación son muy buenos, y la intervención quirúrgica abierta me parece hoy en día desproporcionada. En cuanto a los divertículos, si estos son pequeños, es muy probable que una vez curado el reflujo y las infecciones urinarias, estos desaparezcan. Si no fuera así, en la actualidad, en los sitios con experiencia en endocirugía, se están resecando los divertículos mediante cirugía mínimamente invasiva (CMI), a través de una vesicoscopia trans-laparoscópica. La cirugía abierta tradicional los reseca mediante abordaje extravesical, intravesical o por vía combinada.
    Atentamente,

    Raimundo Beltrà Picó
    Servicio de Cirugía Infantil
    Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias

  12. hola, a mi hija de 4 años a los 2 años le diagnosticaron un reflujo grado iv del riñon izquierdo mediante una ecografia primero donde se visualizaba un doble sistema colector, esto fue por las reiteradas infecciones urinarias q hacia el especialista cirujano que la ve la llevaba muy bien hasta diciembre del año pasado solo hizo 2 o 3 infecciones en casi 2 años pero este año se complico en enero hizo infeccion, y le dieron inyecciones (ciprofloxacina 1gr por dia) eso le hizo cortar esa infeccion pero al mes otra vez con cefalexina no controlaron y siguio positivo despues bactrin tampoco siguio la ultima gamagrafia segun el dr. no habia cicatrices y ahora nos pide una nueva uretrocistografia que no le podemos hacer porque no le pueden cortar la infeccion ahora esta con aptamox (duo) vamos a ver si esto da resultado, a lo que quiero llegar es si este tratamiento en correcto ya que se trata de un reflujo grado iv el nos dice que hay q esperar hasta q ella se desarrolle y puede irse solo este problema. Me olvide de decir que en el tratamiento ella tomaba una dosis nocturna de profilaxis la cual ahora debe seguir con esa dosis uds. q sugieren el nos dice q nos informemos y q no seamos anciosos pero somos padres y nos preocupamos es necesaria un cirujia y si es asi en q se vasa dicha cirujia es segura. gracias.
    La Trinidad – Tucuman – Argentina

Deja un comentario